Intake Formulier

Uiteraard gaan wij zeer vertrouwelijk om met uw gegevens en worden deze zonder uw toestemming niet besproken met derden. Indien u het formulier liever hardcopy invult dan kunt u deze downloaden door op onderstaande button te klikken.

Download formulier

Naam: ^*

Adres: ^*

Postcode: ^*

Plaats: ^*

Burgelijke staat:

Beroep:

Tel. privé: ^*

Tel. werk:

Geboortedatum: ^*

E-mail ^*

Huisarts:

Specialist:

Andere behandelaar(s):

Verzekering: ^*

Verzekering nr.: ^*

Wat is uw hoofdklacht?

Noem ook andere klachten die u wel eens heeft?

Is er een reguliere diagnose gesteld? Welke?

Geef een cijfer voor uw huidige staat van gezondheid tussen 1 en 10.

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Welke (erfelijke)ziekten komen er in de familie voor?

Welke medicijnen heeft de laatste jaren gebruikt? (Of vanaf uw geboorte?)

Welke homeopathische middelen,vitaminen of andere medicatie gebruikt u of heeft u gebruikt?

Gebruikt u de pil?

Nee

Wanneer is er voor het laatst een röntgenfoto gemaakt (denk ook aan de tandarts)?

Heeft u andere onderzoeken gehad (M.R.I., C.T.)?

Nee

Indien ja, wanneer?

Heeft u operaties ondergaan?

Nee

Indien ja, wanneer?

Bent u wel eens onder narcose geweest?

Nee

Heeft u littekens of hechtingen?

Nee

Indien ja, waar?

Wanneer bent u voor het laatst gevaccineerd?

Waarvoor bent u allemaal gevaccineerd?

Heeft u wel eens een grote val gemaakt? (Auto ongeluk/hersenschudding)

Nee

Beschrijf eens een slecht moment uit uw leven (verdriet, verlies, angst)? Wanneer?

Hoe karakteriseert u uzelf?

Hoeveel alcohol drinkt u per week?

Hoeveel sigaretten rookt u per week?

Hoeveel snoept u per week en wat?

Doet u aan lichaamsbeweging? Ja/nee Wat doet u?

Hoe ziet algemeen uw dagmenu eruit met eten,drinken en fruit?

Hoe vaak gebruikt u voeding uit de magnetron:

Heeft u een bepaald voedingsmiddel waar u niet zonder kan?

Kies uw smaak:

zuur/bitter/zoet/scherp

gekruid/zout of hartig

Heeft u amalgaam (grijze vulling) in uw gebit?

Nee

Indien ja, Hoeveel en hoe lang al?

Heeft u wortelkanaalbehandelingen ondergaan?

Nee

Bent u wel eens zwanger geweest?

Nee

Hoe vaak?

Hoeveel kinderen heeft u?

Hoe voelde u zich tijdens uw zwangerschap? Waren er complicaties?

Hoe is nu uw menstruatie?

Heeft u wel eens opvliegers?

Nee

Onder welke omstandigheden bent u geboren? (Ziekenhuis, keizersnee, complicaties?)

Bent u wel eens gebeten door een dier?

Nee

Heeft u wel eens een bloedtransfusie gehad?

Nee

Bent u ergens allergisch voor?

Nee

Indien ja, waarvoor?

Staat u ’s morgens fit op?

Nee

Slaapt u goed?

Nee

Bent u algemeen meer kouwelijk of warm?

Houd u meer van warme of koude dranken?

Hoe vaak plast u per dag?

Moet u ’s nachts ook wel eens plassen?

Nee

Hoe is uw ontlasting, heeft u wel eens diarree of obstipatie?

Heeft u wel eens pijn op de borst?

Nee

Heeft u vaak koude handen en/of voeten?

Nee

Zijn er onderzoekingen geweest, die niet aan bod zijn geweest?

Wat wilt u verder nog kwijt naar aanleiding van het 1-e consult of in het algemeen?

U verklaart zich hierbij akkoord met de behandeling en met de kosten van het consult, een eventuele behandeling (in overleg), dat u alle relevante informatie met betrekking tot het eerste consult/behandeling in uw mailbox krijgt en dat uw NAW gegevens worden opgeslagen in outlook ivm mailcontact en het clientenregistratiesysteem. Uiteraard worden deze gegevens niet verspreid of gebruikt zonder uw toestemming. U gaat ermee akkoord dat deze gegevens zorgvuldig worden opgeborgen in het patiëntendossier en het dossier blijft ter beschikking voor u.

Recaptcha

Dank u voor uw medewerking, uiteraard gaan wij zeer vertrouwelijk om met uw gegevens en worden deze zonder uw toestemming niet besproken met derden.

Dossierplicht

Op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) ben ik als zorgverlener verplicht een medisch dossier bij te houden.

Bewaartermijn

De hoofdregel voor het bewaren van medische dossiers staat in de WGBO. Dat is 15 jaar, gerekend vanaf de datum van vastlegging van ieder afzonderlijk gegeven. De termijn kan langer zijn indien dit noodzakelijk is met het oog op de behandeling (bijvoorbeeld indien iemand een chronische ziekte heeft).

Beroepsgeheim

Voor mij als therapeut geldt op grond van de beroepscode en het wettelijk geregeld medisch beroepsgeheim een geheimhoudingsplicht. Medewerkers van een psychosociale of complementaire praktijk zijn via arbeidscontract aan een geheimhoudingsplicht gebonden.

Minderjarigen

Indien de patiënt minderjarig is en de leeftijd van twaalf maar nog niet die van zestien jaren heeft bereikt, is tevens de toestemming van de ouders die het gezag over hem uitoefenen of van zijn voogd vereist. De verrichting kan evenwel zonder de toestemming van de ouders of de voogd worden uitgevoerd, indien zij kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen, alsmede indien de patiënt ook na de weigering van de toestemming, de verrichting weloverwogen blijft wensen. Ouder(s) van minderjarigen tot 16 jaar hebben medebeslissingsrecht over de behandeling. Ouders hebben recht op informatie en inzage in het dossier, wanneer dit gekoppeld is aan het medebeslissingsrecht voor de behandeling. Er bestaat een uitzondering op dit inzagerecht, namelijk wanneer de professional van mening is dat de uitoefening van bepaalde patiëntenrechten indruist tegen het belang van de patiënt. Wilsbekwame patiënten van 12 jaar en ouder zijn zelf bevoegd om toestemming te verlenen voor doorbreking van de geheimhouding.

Bij verhindering moet u uiterlijk 24 uur van tevoren afbellen, anders worden de kosten inrekening gebracht.